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1-TIPO DE SOLICITAÇÃO:
2-NATUREZA DA SOLICITAÇÃO:
3-TIPO DE EMPREENDIMENTO:
4-PORTE - Área Útil (area m²): INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR:
5-DADOS DO EMPREENDIMENTO:
Logradouro:
Nº.:COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:
Tel. Fixo: Tel. Móvel:
6-DADOS DO EMPREENDEDOR / PROPRIETÁRIO:
Nome / Razão Social:
RG/Orgão Emissor: CPF/CNPJ:Incrição Estadual:
Logradouro:
Nº.:COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:
Tel. Fixo: Tel. Móvel:
7-DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:
Nome:
RG/Orgão Emissor: CPF:
Cargo / Função: REGISTRO PROFISSIONAL:
Logradouro:
Nº.:COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:
Tel. Fixo: Tel. Móvel:
8-ENDEREÇO PARA AVISOS:

Nome:
Logradouro:
Nº.:COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:
Tel. Fixo: Tel. Móvel:
Email:
9-ABASTECIMENTO DE ÁGUA:
Volume (m³/dia):
10-ESGOTAMENTO SANITÁRIO:

Servido por rede coletora de esgoto?

Possui sistema de tratamento de esgoto?
Tipo:
Vazão (m³/dia):

Qual o destino final?


Assumo, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras.


Assinatura do Requerente: ______________________________________________Data: ___/_____/_________


ESPAÇO RESERVADO À SDSMA: