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1 - OBJETO DA DEFESA (item obrigatório):  
2- NÚMERO DA NOTIFICAÇÃO / AUTO DE INFRAÇÃO (Preenchimento obrigatário):

3- DADOS DO NOTIFICADO/AUTUADO (Preenchimento obrigatório):

Nome / Razão Social:    

RG /Órgão Emissor:    CPF/CNPJ:    

Email:  Telefone:  - -

Logradouro:   Nº:   CEP: -

Bairro:     Complemento:  

4 - TERMOS DA DECLARAÇÃO DE DEFESA:

Declaro que as informações fornecidas acima são verdadeiras, assumindo toda responsabilidade civil e criminal pelas mesmas.

Assinatura:_________________________________________________ Data: ______/______/_______